【摘要】
中年女性患者，因“乏力半年，加重伴头昏、恶心、呕吐1月余”就诊。患者于半年无明显诱因出现乏力，伴纳差，无水肿、泡沫尿，无发热、腰痛，当地医院予口服感冒药，病情未见明显好转。1月余前无明显诱因，患者乏力加重，并出现头昏，时有恶心、呕吐，间断呕吐胃内容物，就诊于新桥医院，查血压180/120 mmHg，肾功：尿素氮20.2 mmol/L，肌酐568 μmol/L，诊断为“慢性肾衰竭”，予口服降压药、肾炎片、尿毒清颗粒等，血压逐渐下降至正常，但恶心、呕吐、乏力、头晕未见明显好转，并出现皮肤瘙痒，就诊于我科门诊。症见：患者神清，精神状态很差，诉乏力、头晕，时有恶心、呕吐，周身皮肤瘙痒，口淡无味。纳差，寐不安，二便正常。查体：T 36.4 ℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 130/70 mmHg。咽部轻度充血，双肺呼吸音清晰，周身淋巴结无肿大，心率76次/分，律齐，腹软，无明显压痛，双肾区无叩痛，无双下肢水肿。舌暗红，苔黄腻，脉细。中医诊断 慢性肾衰（气虚血瘀、湿热蕴毒）。西医诊断 慢性肾衰竭，肾性高血压，高钾血症。干预措施 西医予控制血压，纠正酸中毒，利尿排钾等治疗；中医成药予尿毒清排毒降浊，金水宝补益肺肾，阿魏酸钠活血化瘀。中医辨证为气虚血瘀，湿热蕴毒，治以益气活血、化湿止呕，清热解毒，方用苏叶黄连汤加减。二诊时患者症状明显改善，续用前方7剂。三诊时患者仅诉口淡无味，调整主方为四君子汤。疗效转归 患者二诊时，仍口淡无味，生化指标恢复正常，舌由暗红转淡暗，脉象较前无显著改变；三诊时患者唯觉口淡无味，舌苔由黄腻转为薄黄；四诊时，症状完全缓解。
【关键词】
慢性肾衰竭; 呕吐; 苏叶黄连汤; 四君子汤
【适合阅读专业】
中医内科学; 肾脏病学
引言
慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是在各种慢性肾脏病（chronic renal failure，CKD）的基础上缓慢出现肾功能进行性减退直至衰竭的一种临床综合征。主要表现为肾小球滤过率下降、代谢产物潴留、水电解质和酸碱平衡失调等［1］。部分患者在疾病初期通常无明显临床表现，随着肾脏对代谢产物清除能力的下降，血液内有毒物质堆积，胃肠道黏膜在毒素刺激或神经体液因素等影响下，患者出现纳差、恶心、呕吐、腹泻、口中异味等消化道症状，严重者出现消化道黏膜溃疡、出血等，部分患者甚至仅因为出现消化道相关症状而在诊治过程中发现慢性肾衰竭。慢性肾衰竭患者由于肾小球滤过率下降，对多种治疗消化道疾病药物存在清除障碍，长期使用质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPI）类药物，甚至可能加重肾损伤，导致酸中毒等。中药广泛用于控制慢性肾衰竭导致的消化道症状，国医大师郑新在临床中，常从湿热对慢性肾衰竭引起的呕吐进行论治，效果显著。
临床资料
一、病史资料
1. 一般信息
患者周某，女性，49岁，自由职业者。2005年4月11日就诊于重庆市中医院肾病科。
2.病史
患者因“乏力半年，加重伴头昏、恶心、呕吐1月余”就诊。患者于半年无明显诱因出现乏力，伴纳差，无水肿、泡沫尿，无发热、腰痛，于当地医院就诊，予口服感冒药，病情未见明显好转。1月余前无明显诱因，患者乏力加重，并出现头昏，时有恶心、呕吐，间断呕吐胃内容物，就诊于新桥医院，查血压180/120 mmHg，肾功：尿素氮20.2 mmol/L，肌酐568 μmol/L，诊断为“慢性肾衰竭”，予口服降压药、肾炎片、尿毒清颗粒等，血压逐渐下降至正常，但恶心、呕吐、乏力、头晕未见明显好转，并出现皮肤瘙痒，为进一步诊治就诊于我科门诊。
现症见：患者神清，精神状态很差，诉乏力、头晕，时有恶心、呕吐，周身皮肤瘙痒，口淡无味。纳差，寐不安，二便正常。查体：T 36.4 ℃，P 76次/分，R 20次/分，BP 130/70 mmHg。咽部轻度充血，双肺呼吸音清晰，周身淋巴结无肿大，心率76次/分，律齐，腹软，无明显压痛，双肾区无叩痛，无双下肢水肿。舌暗红，苔黄腻，脉细。
二、辅助检查
血常规：白细胞5.7×109/L，红细胞3.32×1012/L，血红蛋白107 g/L，血小板82×109/L；尿常规：蛋白（3+）、隐血（1+）；肾功能：尿素氮23.97 mmol/L，肌酐416 μmol/L，尿酸507 μmol/L；电解质：钾6.17 mmol/L，钠142.5 mmol/L，氯112.0 mmol/L，二氧化碳结合力 18 mmol/L。泌尿系彩超提示慢性肾脏病改变；心电图未见明显异常。
三、中西医诊断与诊断依据
1.中医诊断
慢性肾衰（气虚血瘀、湿热蕴毒）：患者久病失治、误治，耗伤正气，而致气虚。脾为气血生化之源，脾虚气血生化无源，四肢肌肉无以濡养，故出现乏力、纳差、脉细；气为血之帅，气虚者无力运血，而致血瘀，故见舌暗；脾虚失运，一者运化无权，故食少纳呆，二者水液输布失常而内停为湿，蕴久化热，故舌红、苔黄腻。脾气虚衰，不能升清降浊，浊毒阻滞中焦，导致气机升降失调，同时，中焦湿热进一步阻碍胃的腐熟受纳功能，导致胃气上逆，脾虚湿热交错，相互恶化，故见恶心、呕吐。脏腑升降功能失常，清气不升、浊气不降，湿热蒙神窍，而致头昏。清浊不分而逆乱，水湿毒潴留，故血肌酐升高。四诊合参，辨证为气虚血瘀、湿热蕴毒。
2.西医诊断
（1）慢性肾衰竭：患者半年前以乏力起病，1月余前症状加重，并见头昏、恶心、呕吐，外院查尿素氮20.2 mmol/L，肌酐568 μmol/L，诊断为“慢性肾衰竭”，本次于我科就诊时，查尿素氮 23.97 mmol/L，肌酐 416 μmol/L，泌尿系彩超提示慢性肾脏病改变，故诊断为慢性肾衰竭。
（2）肾性高血压：患者否认高血压病史，1月余前外院就诊时查尿素氮20.2 mmol/L，肌酐568 μmol/L，诊断为“慢性肾衰竭”，同时测血压180/120 mmHg，故考虑肾性高血压。
（3）高钾血症：患者患有慢性肾衰竭，就诊时查钾6.17 mmol/L，故诊断高钾血症。
四、干预措施
患者慢性肾衰，以乏力、恶心、呕吐为主症，考虑与慢性肾衰竭浊毒内蕴有关，成药予药用炭片（5片 口服 Tid）、尿毒清颗粒（5 g 口服 Tid）排毒降浊，金水宝（5粒 口服 Tid）补益肺肾，阿魏酸钠分散片（0.2 g 口服 Tid）活血化瘀，硝苯地平缓释片（20 mg 口服 Qd）控制血压，碳酸氢钠片（1 g 口服 Bid）纠酸，呋塞米（40 mg 口服 Qd）利尿排钾。嘱患者严格低钾饮食，适当多饮水。中医辨证为气虚血瘀，湿热蕴毒，治以益气活血、化湿止呕，清热解毒，方用苏叶黄连汤加减。
紫苏叶12 g、黄连6 g、竹茹15 g、苍术12 g、茯苓30 g、半夏12 g、薏苡仁30 g、豆蔻12 g、砂仁12 g、当归12 g、黄芪30 g、丹参30 g、川芎15 g、莪术12 g、桃仁12 g、熟大黄10 g、萆薢15、泽泻30 g。水煎服，7剂，1剂/日，分3次温服。
患者服药完毕后复诊，精神状态好转，诉乏力、头晕、恶心、呕吐、皮肤瘙痒均减轻，仍口淡无味。纳可，寐安，二便调。查体：T 37.0 ℃，P 80次/分，R 20次/分，BP 120/90 mmHg。咽部无充血，周身淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐，腹软，无明显压痛，双肾区无叩痛，双下肢无明显水肿。舌淡暗，苔黄腻，脉细。复查血常规：WBC 4.0×109/L，N% 72%，RBC 4.4×1012/L，HB 96 g/L，PLT 78×109/L；电解质：钾3.9 mmol/L，钠 136 mmol/L，氯 110 mmol/L，二氧化碳结合力 24 mmol/L；尿常规：蛋白（3+）、隐血（2+）。续用前方7剂，煎服法同前，成药停用呋塞米，余无特殊调整。
三诊，患者精神状态良好，仍诉口淡无味，余症状皆无。纳可，寐安，二便调。查体：T 37.0 ℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 130/70 mmHg。咽部无充血，周身淋巴结无肿大，双肺呼吸音清晰，心率70次/分，律齐，腹软，无明显压痛，双肾区无叩痛，双下肢无明显水肿。舌淡暗，苔薄黄，脉细。复查血常规：WBC 5.5×109/L，N% 67.4%，RBC 3.5×1012/L，HB 90 g/L，PLT 165×109/L；尿常规：蛋白（2+）、隐血（-）；肾功能：尿素氮 14.66 mmol/L，肌酐 370 μmol/L，尿酸 247 μmol/L；电解质：钾 4.1 mmol/L，钠138 mmol/L，氯 105 mmol/L，二氧化碳结合力25 mmol/L。原方去苏叶、黄连、竹茹、莪术、桃仁、萆薢，改苍术为白术20 g，加党参15 g、炙甘草10 g、石菖蒲12 g、藿香10 g，处方如下：
白术20 g、党参15 g、茯苓30 g、半夏12 g、薏苡仁30 g、豆蔻12 g、砂仁12 g、炙甘草10 g、当归12 g、黄芪30 g、丹参30 g、川芎15 g、熟大黄10 g、泽泻30 g、石菖蒲12 g、藿香10 g。水煎服，7剂，1剂/日，分3次温服。成药无特殊调整。
五、疗效转归
患者二诊时，消化道症状即有所减轻，复查电解质、二氧化碳结合力正常，考虑内环境紊乱纠正，但仍口淡无味，舌由暗红转淡暗，脉象较前无显著改变，故续用前方7剂。三诊时患者肾功能指标改善，电解质、二氧化碳结合力均正常，唯觉口淡无味，舌苔由黄腻转为薄黄，考虑湿热证减轻，脾气仍较弱，调整主方为四君子汤，仍用少量祛湿药物巩固疗效，并予芳香醒脾。再次复诊时，症状完全缓解，遂停用中药汤剂，继续口服成药治疗。
临证体会
慢性肾衰竭患者消化系统症状发生率高达80%［2］，有89.2%以消化系统症状发病的患者表现为恶心、呕吐［3］。慢性肾衰竭发生后，有毒代谢物质可能通过直接刺激胃肠道黏膜、造成肠道菌群失调、干扰胃肠道神经电活动、影响激素分泌、损害胃肠道血管等多重途径，影响消化道功能或造成黏膜损伤［4］，西医通常采用甲氧氯普胺、奥美拉唑、多潘立酮等药物抑酸护胃、促进胃肠动力或对症止呕，随着肾小球滤过率下降，可能造成药物蓄积，增加药物不良反应，甚至对肾功能也有一定损害，而症状仍难以控制时，只有采取肾脏替代治疗。部分患者在接受肾脏替代治疗后，仍反复出现恶心、呕吐等不适。
中医认为，脏腑衰败，升降失常，清浊不分而逆乱，以至浊毒弥漫三焦，本病以“虚、实、瘀、毒”四大病理机制为特点［5］。根据患者临床主症的不同，本病可归属中医学“水肿”“肾风”“溺毒”“癃闭”“关格”“肾劳”“虚劳”等疾病的范畴。国医大师郑新认为，慢性肾衰竭见恶心、呕吐者，当按中医“关格”论治，《伤寒论》曰：“关则不得小便，格则吐逆”，首次将关格作为一种疾病提出，《重订广温热论》认为“溺毒入血，血毒上脑”，轻则头晕，重则狂躁、谵妄、神昏。《医学入门》曰：“关格乃上下不通，中焦气机紊乱”，《证治汇补》中说：“既关且格，必小便不通，旦夕之间，陡增呕恶，此因浊邪壅塞三焦，正气不得升降”。因此，邪气阻于中焦，气机升降失常，胃气上逆而致呕吐［6］，且李东垣在《兰室秘藏》言：“关格为病……，皆邪热病乎”，《内经·病机十九条》曰：“诸逆冲上皆属于火”，故郑老认为，慢性肾衰竭患者呕吐，多有“邪热”为患，湿热蕴阻于胃，而致胃气上逆，发为呕吐。
郑老治疗本病，常以苏叶黄连汤加减。苏叶黄连汤出自《温热病编》，方中苏叶味辛、性温，辛散使湿热上出于肺，外透于肌表，温通中走脾胃，使湿邪下泻肠腑。黄连味苦、性寒，《神龙本草经》曰：“黄连主热气。”凡药能祛湿者必增热，能除热者必不能去湿，惟黄连能以苦燥湿，以寒除热，且能降胃火之上冲。苏叶与黄连配伍，寒热并用、辛开苦降，有清热化湿之功［7］，为本方君药。竹茹味甘、性微寒，可除烦止呕，苍术味辛、性温，燥湿健脾，为治中焦湿阻要药，共为臣药。佐以茯苓、半夏、薏苡仁、豆蔻、砂仁、萆薢、泽泻等祛湿、化湿、利湿之品，多途径清除体内湿邪；当归、丹参、川芎、莪术、桃仁等活血化瘀，黄芪益气健脾，益气有助以上活血药物活血之功，健脾有利于脾对湿邪的运化，熟大黄荡涤肠胃，推陈致新，浊毒从胃肠得泻，五脏即安和。患者经本方益气活血、化湿止呕，清热解毒，症状逐渐缓解，肾功指标改善，复诊时仅有口淡无味，舌淡暗，苔薄黄，脉细。考虑脾气未复，其后方药调整后，实为四君子汤加减，加入石菖蒲、藿香芳香醒脾，续用七剂后，患者症状完全缓解。
参考文献
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文章来源
中国中医药临床案例成果库-国医大师案例集
https://cccl-tcm.cacm.org.cn/subPoolArticle?index=-1&subId=8&lang=zh
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